Kielce, dn. ……………………………
               Prezydent Miasta Kielce
                  (Wydział Urbanistyki i Architektury)
             Urząd Miasta Kielce
             25-303 Kielce
             Rynek 1	
	
WNIOSEK 
o rejestrację dziennika budowy/ rozbiórki/ montażu1
Dane wnioskodawcy: 
Imię i nazwisko/ nazwa instytucji1: ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
adres zamieszkania/siedziba1:
miejscowość:……………………………………………………kod pocztowy………………
ulica……………………………………………nr domu…………nr lokalu………………… 
tel.(nieobowiązkowo):………………………………………………………………………… 
Na podstawie art. 45 ust. 4 pkt a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. prawo budowlane                         wnoszę o ostemplowanie (zarejestrowanie) przedłożonego dziennika budowy 
do decyzji / zgłoszenia Nr …………z dnia……………………………………………….
Znak:…………………………………………………………………………………………… zatwierdzającej projekt budowlany i udzielającej pozwolenia na budowę/ rozbiórkę budynku
Położonego na działce(kach) nr ewidencyjny……..... ……………………………………...
Nr obrębu………….....w Kielcach przy ul…………………………………………………...
 
Do wniosku dołączam1 do wglądu:
1.	Ostateczną decyzję o pozwoleniu na budowę/ rozbiórkę.
2.	Zaświadczenia o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu do dokonanego zgłoszenia lub kopię przyjętego zgłoszenia.

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych  w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), uprzejmie informujemy, iż:
a)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Kielce. W przypadku pytań dotyczących procesu przetwarzania swoich danych osobowych  może Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pisząc na adres e-mail iod@um.kielce.pl,
b)	podane dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją wydania zaświadczenia o samodzielności lokalu/lokali,
c)	podanie danych jest obowiązkowe, a podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Administratora jest ustawa z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali,                        ,
d)	przekazane dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu, dla którego dane te zostały przekazane, z zastrzeżeniem, iż okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przewidziany przez przepisy prawa, jakie mogą mieć związek z realizacją niniejszego celu,
e)	przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do danych, ich sprostowania, kopii danych, usunięcia danych, przy czym uprawnienie to zostanie zrealizowane po okresie nie krótszym niż okres przechowywania danych,
f)	w przypadku powzięcia informacji o niewłaściwym przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych przez Administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi na przetwarzanie swoich danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
g)	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być instytucje uprawnione na podstawie przepisów prawa lub podmioty upoważnione na podstawie podpisanej umowy pomiędzy Administratorem  a tym podmiotem.

………………………………………………………
  (podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej) 
_____________________
1 Niepotrzebne skreślić.